認知症

認知症　治療法ガイドライン		監修：宇部フロンティア大学
		山田　通夫

【認知症（痴呆）とはどんな病気か？】

　成人におこる認知障害でその症状は進行性です。記憶が低下し、新しいことを覚えられず、以前の事を思い出すことが困難になります。
　認知障害には、言葉のやり取りが出来ない（失語）、適当な認識ができない（失認）、道具を使うことが出来なくなる（失行）、計画を立てたり手順をふむ作業が困難となります。（実行機能の障害。）
　このように、記憶、判断、言語、感情など、いろいろな精神機能が減退し、さらには消失するため、日常生活に支障をきたします。

【「痴呆」から「認知症」への名称変更】

　痴呆という言葉には軽蔑的な意味が含まれ、「痴呆」の高齢者に対する軽蔑や労わりを欠く表現です。また、一旦、痴呆になると、元に戻らないとの考えが強く、家族や地域に理解されない現状があります。本人及び家族などが長寿を慶び、自分らしく生きることができるよう関連団体や一般からの意見を募集し、厚生労働省では、高齢者介護を更に積極的に進めるためにも、「認知症」という新しい名称を用いることにしました。（平成16年12月）。

【認知症の原因は？】

　原因となる病気はアルツハイマー型認知症と脳血管性後遺症です。
　この２つの病気で認知症全体の80～90％になります。

　アルツハイマー型認知症はβ-アミロイド蛋白といわれる異常な蛋白質が脳に広く蓄積し、そのため神経細胞が変性し脱落する病気です。なぜこの異常蛋白ができるのかは、まだ十分には分かっていません。
　極めて稀な、特殊な型に家族性発症というのがあります。この型には、いくつかの遺伝子が原因となると報告されています。

　脳血管性認知症の原因としては、脳出血、脳梗塞などの後遺症があります。有効な薬の開発により血圧のコントロールがうまく行われるようになり、脳出血は少なくなりました。しかし、脳梗塞の小さな発作が多発し、脳の白質が広範に侵されると、認知症を来たすことになります。
　以前は、この脳血管性の認知症が多かったのですが、最近では、アルツハイマー型のものが多くなってきています。
　このほかに、ピック病、レビー小体病、パーキンソン病、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、脳腫瘍、脳炎、クロイツフェルト・ヤコブ病、エイズ脳症、アルコール脳症、甲状腺機能低下症などでも認知症の症状が起こる可能性があります（原因となる疾患を治療すると認知機能が改善する可能性があるので、治療可能な認知症といえる）。

【認知症と物忘れ（健忘）の違いは？】

　ある程度年を取ると人の名前や物の名前がとっさに思い浮かばないことを経験するようになります（度忘れ）。しかし、大抵その日の内に思い出すことができます。一方、認知症では、今朝、食事をしたことすら思い出せません。物忘れでは朝食を食べたことは覚えていますが、献立までは思い出せないといった状態です。このような物忘れは年齢相応の生理的現象と考えられていました。しかし、最近の研究では、日常生活には障害はないのですが、年齢相応以上に物忘れのひどい人では、約8％が5年後に認知症となることが報告されています（軽度認知障害）。早期発見、早期治療が大切です。

【認知症の症状は？】

　認知症の症状は大きく2つに分けることができます。

　 ■中核症状：: 認知症の中心となる症状です。認知機能の障害（記憶障害、失語、失行、失認）のため、時（年月日、曜日、季節など）、場所（自宅、職場など）人（家族や知人の顔など）が分からなくなります。また、思考力や判断力が低下します。
　 ■周辺症状：: 知的能力が低下するため、二次的に起きるものです。行動と精神症状です。人によって扱われる場合とそうでない場合があります。
行動の異常としては、落ち着きのなさ、暴言、暴力、脱抑制、過食、拒食、異食、攻撃性、徘徊、常同行動、不適切な行動、無言・無動などです。
精神的な異常は、うつ状態、不安、緊張、いらいら、興奮、易刺激性、妄想（物を盗まれたと主張する）。幻覚、多幸、意欲低下、無為、無関心などです。

　中核症状（認知機能の障害）のため、周辺症状が二次的に生じるという考え方に対し、BPSD（認知症に伴う行動障害と精神症状＝周辺症状）という提案があります。認知障害の程度とはとくに関係なく、認知症の中期に問題行動などが出現（患者の約6割）し、介護者に大きな負担となりますが、適切な対応で軽快します。

【認知症の診断は？】

　身体的な疾患が原因となることがあります。そのため、身体的検査（尿、血液検査、内分泌検査、胸部X線、心電図など）を受けます。
　脳の一般検査としては心理学的診断のほか、脳波検査、脳背髄液検査と脳画像診断検査、（CT、MRI、SPECTなど）です。
　また、知的機能のための心理テスト（長谷川式簡易知能評価尺度など、また、柄澤式テストでは本人を良く知っている人から聞くことで検査ができます）も行います。
　診断はこのようないくつもの検査の結果を総合的に評価して決定します。
　認知症の原因となっている疾患が特定できますと、その治療により改善が期待できます。

【認知症の薬物療法とは？】

　認知症の薬物療法に当たっては、患者の脳機能の予備力が低下しているため、中枢神経作用薬に対して、過剰の反応または副作用が起こりやすいことに注意します（抗不安薬、睡眠薬による幻覚、妄想、せん妄などや抗精神病薬によるパーキンソニズムなど）。
　高齢者および認知症への処方は若年者よりも少ない用量にし、とくに水分および食事摂取量が低下している時は、投与量を少なくする必要があります。
　また、服薬法をできるだけ簡単にし、家族や介護する人にも十分に理解をしてもらうようにします。
　アルツハイマー型認知症と診断されたら、その認知機能障害に対しては、ドネペジルが第１選択薬です。１日１回３ｍｇからはじめ、１～２週後に５ｍｇまで増量します。服薬開始後１２週より効果が認められます。また、介護者の印象や会話力や協調性が改善し、仕事、社会的活動も向上します。２８週までの効果は確認されております。
　焦燥、攻撃性に対してはハロペリドール１mg／日からはじめ、漸増し２～３ｍｇ／日とし、８～１２週でやめる。オランザピン５～１０ｍｇ／日の方が副作用もなく使いやすいです。この場合４週で奏効しなければ中止します。
　妄想や攻撃性に対してはリスペリドン０．２５～０．５ｍｇ／日を用います。睡眠覚醒リズムの障害（昼夜の逆転）に有用です。
　せん妄には、チアプリド２５ｍｇ／日が第１選択薬として用いられるが、前述のリスペリドン０．５ｍｇ／日も期待できます。
　うつ病を合併している時は、SSRIやトラゾドンが半減期が短く、長期投与の安全性は高いのですが、排尿困難やせん妄の注意が必要となります。
　睡眠障害に対するベンゾジアゼピン系薬物は可能な限り短期間の使用とします。トリアゾラムは副作用として健忘を生じるので避けるべきです。

　非薬物治療としては排尿を上手く促すことにより尿失禁の回数が減ることを利用した行動療法があります。食事、着脱衣の指導により、患者の行動の改善が認められることがあります。
　感情を介した心理、精神療法として回想療法、確認療法（バリデーション）などは、患者の自尊心の保持、ストレスの減少、残在能力の活用などに有用であると考えられています。また、デイ・ケアなどでのグループ活動、ゲーム、手芸、音楽、絵画などへの参加はADL低下の抑制に効果があります。

【成年後見制度の助言】

　認知機能障害での成年後見制度により、医療や財政に関する意志決定の代行制度など、本人の権利を守るための意義がありますので、これについて本人や家族へ助言することが必要です。

［特定非営利活動法人］標準医療情報センター