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【どんな病気】

血栓ができている様子

 心筋梗塞とは、冠動脈(心臓の壁に分布する動脈)の動脈硬化が進行して血栓(血のかたまり)によって冠動脈の内側が閉塞し、閉塞部位より先の心筋に血液が流れなくなり、心筋細胞が死んでしまう状態(壊死)のことをいいます。
 最近では、冠動脈内の動脈硬化部位の一部が壊れ、ここに血栓ができて冠動脈の内側を閉塞するものを急性冠症候群と呼んでいます。血栓の量が多く血管内空が完全に閉塞すれば急性心筋梗塞に、 血栓量が少なければ不安定狭心症という病気になります。急性心筋梗塞は致命率の高い疾患で、迅速な診断と治療が求められるため、患者さんはCCU(冠動脈疾患集中治療室)という特別な病室に収容されます。
 胸痛を訴えない心筋梗塞症もあり、これを無痛性心筋梗塞症と呼んでいますが、治療法は心筋梗塞症と同じです。

【どんな症状】

 前胸部の激烈な痛みが特徴で、胸痛は狭心症より強く、時に"死"の恐怖感や不安を伴うこともしばしばあります。胸痛の持続時間は30分以上で、数時間におよぶこともあります。また急性心筋梗塞では、顔面蒼白、冷汗、呼吸困難、血圧低下、ショック状態、不整脈などになることが多く、患者さんのほとんどが救急車で病院に運ばれます。狭心症の胸痛には効くニトログリセリンも急性心筋梗塞の場合には効果がありません。

【どんな診断・検査】

 急性心筋梗塞は、胸痛と特徴的な心電図変化があれば診断が可能です。

○心電図検査
心筋梗塞は典型的な心電図変化(ST上昇、陰性T、病的Q波などの出現)により診断がほとんどの場合に可能です。
○血液検査
冠動脈の閉塞部位より先の障害された心筋細胞の成分(トロポニン、CK、AST、LDHなど)が血液中に流出します。これらの数値により、障害の程度や予後の判定ができます。 心筋梗塞は早く治療を開始するために診断も早く確実に行なう必要があります。これを救急室内で簡便に診断するキットが利用されています。
○心エコー検査(心超音波検査)
超音波により、心臓の運動(機能)の状態、壁の厚さ、障害された部位の壁運動の低下や消失を調べることができます。痛みや苦痛を伴わない検査で短時間でできる有用な検査です。
○胸部エックス線検査
胸部エックス線写真により、心臓の大きさ、肺の状態などから心不全の程度などが分かり、治療に大事な情報が得られます。
○冠動脈造影検査
そけい部、肘、手首の動脈からカテーテルと呼ばれる細い管を冠動脈まで挿入し、造影剤という薬を流しながらエックス線透視で冠動脈の状態を詳しく見ることができます。閉塞部位の特定や診療方針の決定に大事な検査です。 検査としてだけでなくカテーテルによる再開通治療と一体化しています。カテーテルを、そけい部、肘、手首のどの部分から挿入するかは病状により医師が判断します。
○心筋核医学的検査(心筋シンチグラム検査)
放射性医薬品を静脈に注射して、シンチレーションカメラという装置に十数分間動かずにいるだけの検査です。心筋の虚血、壊死の部分が分かるほか、虚血部に到達しているおおよその血液量を知ることもできます。

【どんな治療法】

 急性心筋梗塞は致命率が高い病気なので、治療は一刻を争います。したがって、急性期(初期)の治療は、いかに早く閉塞している冠動脈を再開通させ、障害が進んでいる心筋細胞を助けるかがポイントとなります。

○再開通療法
心筋梗塞の発症12時間以内であれば再開通療法が有効です。血栓溶解療法とカテーテル治療があります。
  1. 血栓溶解療法
    静脈内に血栓溶解剤(ウロキナーゼ、ストレプトキナーゼ、t-PAなど)を投与する方法と、カテーテルを用いて閉塞している冠動脈内に血栓溶解剤を直接投与する冠動脈内血栓溶解療法があります。

  2. カテーテル治療
    冠動脈造影検査と同じ方法で、細く柔軟な針金(ガイドワイヤー)を狭窄した冠動脈まで通します。そしてガイドワイヤーにそって風船のついたカテーテル(バルーンカテーテル)を狭窄部に導き、バルーンを膨らませて狭窄部を押し広げます。カテーテル治療は、手術のようにメスで胸を開けることなく冠動脈の血流を保つことができるので、患者さんの負担が少なく非常に有効な治療法です。しかし、この治療法にも欠点があり、拡張に成功しても2~3割の患者さんで血管が再び狭窄します。これを防ぐため、拡張した血管の内部に金属の網(ステント)を挿入する方法が現在では一般的です。

○バイパス手術(CABG)
バイパス手術は、冠動脈の閉塞部分を迂回する形で新たな血液の通り道を作る手術です。作り方は、足の静脈を利用してバイパスを作る方法と、内胸動脈などの動脈を直接つなぐ方法があります。 急性心筋梗塞では、左冠動脈の付け根の完全閉塞で血栓溶解療法やカテーテル治療がうまくいかなかったときに行われます。カテーテル治療が技術・道具ともに進歩しているので急性心筋梗塞の治療としてバイパス手術が選択されることは減ってきています。
○心臓リハビリテーション
CCU入院後、数日して、状態が安定した頃より心臓リハビリテーションを行います。ベッド上に座ることから始め、運動量を徐々に増やしていきます。心臓に適度な負荷をかけることにより回復を助けます。退院前に運動負荷試験を行って心機能を評価し、退院後の運動の目安を決めていきます。再発を予防するためには心臓リハビリをしっかり行なうことが大切です。
治療法

【どんな予防法】

 心筋梗塞を予防するためには、4つの危険因子を除去することが大切です。4つの危険因子とは、1.高血圧の治療、2.高脂血症の改善、3.糖尿病のコントロール、4.禁煙です。さらには、肥満や高尿酸血症の改善、ストレスマネージメントなどが必要となります。
 これらの生活習慣病が心筋梗塞に最も密接に関係していますので、生活習慣病の改善と適度の運動を心がけて健康を増進させることが最大の予防になります。
 また、肥満 とくにお腹が飛び出たようになる内蔵型肥満が心筋梗塞の発症に密接に関与していることがわかってきました。これをメタボリック症候群と呼んでいます。

【主な治療薬】

○急性期の薬物治療
酸素投与のあとに、冠動脈を拡張させ血流を増加させるため、また心臓が血液を拍出するときの抵抗を減少させるために、硝酸薬(ニトログリセリン)が静脈より投与されます。また、激烈な胸痛と"死"の恐怖感、不安を和らげるために鎮痛剤(モルヒネなど)が投与されます。
心不全のある患者さんには利尿剤も投与されます。必要によって強心剤も投与されます。急性心筋梗塞の急性期には不整脈が認められることがしばしばあります。不整脈に対して抗不整脈剤が投与されます。
○ACE阻害剤 またはアンギオテンシンII受容体拮抗剤
最近の大規模な臨床試験より、この薬は心不全の抑制と死亡率を減少させることが明らかになりました。急性期以後も引き続き投与されることが多くなりました。
○抗血小板剤
急性心筋梗塞の再発を予防するためには血小板の働きを抑える抗血小板剤が投与されます。アスピリンが代表的な薬です。また再開通療法としてステントが使用された場合には、チクロビジンという抗血小板剤が追加されます。
○抗高脂血症薬
コレステロールを下げる薬剤も多く併用されます。コレステロール値を下げることによって再発を減らすことができます。
○ベータ遮断薬
ベータ遮断薬も心不全を改善し、心筋梗塞の再発を減らすことを期待して使用されます。
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